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Autorización y consentimiento del paciente para la prueba COVID-19

Formulario actualizado por última vez: 4 de mayo de 2021

Por favor, no utilice nuestros servicios hasta que haya leído primero esta Autorización y consentimiento para la prueba COVID-19 y posteriormente haya tomado una decisión informada sobre si nuestros servicios son adecuados para usted.

​INFORMACIÓN SOBRE NUESTROS SERVICIOS: GoLab, junto con nuestros laboratorios afiliados, tiene el gusto de proporcionar pruebas de COVID-19. Esto incluye que las personas que hayan optado por someterse a las pruebas de COVID-19 (en adelante, "Pruebas de COVID-19") realicen las pruebas de diversas maneras (incluidas las muestras de hisopos nasales). Tras el procesamiento de las muestras analizadas, le notificaremos los resultados de las pruebas COVID-19.

​CONSENTIMIENTO PARA LAS PRUEBAS DE COVID-19: Por medio de este documento usted está de acuerdo en someterse a las pruebas de COVID-19 conforme a las instrucciones que se le proporcionen, incluyendo su cooperación con todos los profesionales y personal de la salud para recoger y procesar la correspondiente muestra de manera segura y adecuada. Usted se compromete a seguir todas las instrucciones que se le proporcionen en cuanto a la administración y el procesamiento del kit de pruebas COVID-19. Además, usted reconoce que el kit de pruebas COVID-19 está disponible como resultado del proceso de Autorización de Uso de Emergencia ("EUA", por sus siglas en inglés) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de acuerdo con la sección 564 de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos. Las EUAs permiten que los productos médicos de diagnóstico y terapéuticos estén disponibles para diagnosticar y responder a las emergencias de salud pública, permitiendo que los productos médicos no aprobados o los usos no aprobados de productos médicos aprobados se utilicen en una emergencia para diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades o condiciones graves o potencialmente mortales causadas por agentes de amenaza química, biológica, radiológica y nuclear cuando no haya otras alternativas adecuadas, aprobadas y disponibles. En consecuencia, el kit de pruebas COVID-19 está sujeto a ciertas limitaciones. Usted reconoce que, al igual que con cualquier tipo de pruebas, procedimientos o tratamientos médicos o relacionados con la salud, existen ciertos riesgos. Los riesgos de la prueba COVID-19 incluyen la posibilidad de sufrir lesiones como resultado de la administración de la prueba; el riesgo de una incorrecta aplicación; y resultados inexactos de la prueba.

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Además de lo anterior, usted reconoce lo siguiente:

  • RIESGO DE MOLESTIAS: La prueba puede implicar molestias, como dolor, lagrimeo y/o provocar reflujo nauseoso.

  • RIESGO DE IMPRECISIONES: existe el riesgo de que la prueba dé un resultado falso positivo o falso negativo, y un resultado positivo o negativo no significa que no pueda experimentar otras condiciones o resultados adversos para su salud. 

  • RIESGO DE EXPOSICIÓN: Estar en el mismo espacio de otras personas, a pesar de mis propios esfuerzos y los de los profesionales de la salud que me atiendan, puede aumentar el riesgo de mi exposición al COVID-19 y al nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Incluso siguiendo los protocolos, es posible que tanto yo como el personal del Proveedor no sepamos que podemos contagiar a los demás, incluso sin síntomas, lo que aumenta la posibilidad de infección. Sé que la exposición a COVID-19 puede dar lugar a una enfermedad grave, terapias intensivas, intubación prolongada y/o cuidados respiratorios, cambios en mi salud que alteren mi vida, e incluso la muerte. 

  • RIESGO DE DIVULGACIÓN: Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos y el Departamento de Salud del Estado de Washington exigen que el Proveedor y el laboratorio que procesa mi muestra informen de los resultados de mi prueba, ya sean positivos o negativos, a mi autoridad local de salud pública. Además de los resultados de la prueba, GoLab dará a conocer cierta información personal, sin limitarse a mi edad, sexo, raza y código postal. Usted entiende que, aunque GoLab implementa un gran número de medidas de seguridad administrativas, físicas y técnicas para proteger la información de salud y cumplir con la HIPAA, no puede garantizar la privacidad y confidencialidad de toda la información referente a la salud. Para más detalles, por favor revise nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad.

  • BUSCAR OTRAS FUENTES DE ATENCIÓN PARA OTRAS NECESIDADES DE SALUD: Por favor, tenga en cuenta que GoLab no se responsabiliza directamente de su salud o cuidado más allá de facilitar las pruebas necesarias. Nuestros servicios se limitan a las pruebas de COVID-19. Nuestro personal médico que ordena las pruebas no son sus médicos. Usted deberá buscar otras fuentes de atención para sus necesidades de salud, incluyendo el examen de cualquier otro problema de salud que pueda padecer y el tratamiento de COVID-19 o cualquier otra condición que presente.

  • NO PARA EMERGENCIAS: GoLab no proporciona ayuda médica de emergencia en ningún momento y no sustituye a su médico. Por favor, busque ayuda inmediata en caso de emergencia médica. Ante una emergencia, marque el 911 o acuda al servicio de urgencias de un hospital.

  • DERECHO A NEGAR EL SERVICIO AL CLIENTE: Por favor, tenga en cuenta que GoLab se reserva el derecho a negarse a proporcionar kits para la toma de muestras y pruebas si, a juicio de GoLab, usted no es un buen candidato para nuestros servicios. 

  • ACUERDO PARA RESPONDER EL CUESTIONARIO EN LÍNEA DE FORMA VERAZ Y UTILIZAR LOS SERVICIOS DE MANERA HONESTA: Acepta la responsabilidad de proporcionar respuestas completas y veraces a todas las preguntas y, cuando se le solicite, de proporcionar todos los demás datos de la forma más precisa posible. 

 

Si hay algo que no entiende de este Consentimiento, no continúe. Si sigue adelante con la prueba COVID-19, asumiremos que ha entendido y que ha podido aclarar sus dudas e inquietudes de forma satisfactoria.

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE COVID-19: Al hacer clic en que he leído y estoy de acuerdo con este consentimiento informado, reconozco que he sido informado de los riesgos, beneficios y alternativas que se señalan a continuación con respecto a las pruebas de COVID-19 y los actuales cambios relacionados con la pandemia para su tratamiento y atención. He podido conocer los riesgos que se indican a continuación, hacer preguntas y recibir respuestas satisfactorias. Al firmar a continuación, autorizo y ordeno al proveedor a realizar la prueba COVID-19.

​Por medio de este documento, eximo a GoLab y a todos los profesionales de la salud que intervengan en mis pruebas de toda reclamación, demanda y acción legal que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en el de mi patrimonio tenga o pueda tener por razón de cualquier problema relacionado con las pruebas de COVID-19.

NO DÉ SU CONSENTIMIENTO DIGITAL A ESTE FORMULARIO SI NO LO HA LEÍDO Y COMPRENDIDO. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, HÁGALA ANTES DE DAR SU CONSENTIMIENTO.

​En base a lo expuesto, certifico que he leído el anterior Consentimiento Informado, he podido aclarar mis dudas, estoy de acuerdo y acepto todos los términos anteriores, y doy mi consentimiento voluntariamente como se indica previamente.

​{Firma digital}

Firma: ______________________________

Nombre en letra de molde: ____________________________

Fecha y hora de la firma: ____________________