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Autorización y consentimiento del paciente para divulgar a su empleador los resultados de las pruebas

Formulario actualizado por última vez: 4 de mayo de 2021

Su empleador ha contratado a GoLab para proporcionar las pruebas de detección del SARS-CoV-2 a sus empleados como medida de seguridad para la reducción de riesgos en el lugar de trabajo. 

 

Al firmar digitalmente este formulario de consentimiento, usted autoriza a GoLab a dar a conocer a su empleador los resultados de la prueba del SARS-CoV-2.

 

​Usted no está obligado a dar su consentimiento para dar a conocer estos registros de pruebas. Sin embargo, si no da su consentimiento, GoLab no podrá realizarle la prueba de SARS-CoV-2 como parte del servicio de pruebas de grupo patrocinado por su empleador.

 

GoLab no puede realizar ningún tipo de declaración sobre el uso que su empleador pueda hacer de los resultados de la prueba COVID-19 una vez que se le hayan entregado.

 

​De acuerdo con lo anterior, certifico que he leído el anterior Consentimiento Informado, he podido hacer preguntas, estoy de acuerdo y acepto todos los términos anteriores, y doy mi consentimiento de forma voluntaria como se ha indicado anteriormente.

 

{Firma digital}

Firma: ______________________________

Nombre en letra de molde: ____________________________

Fecha y hora de la firma: ____________________